diagnostico enfermero:
Claso clinico
Introducción al Caso
Varón de 43 años con antecedente de trauma térmico de 20 días de evolución por
contacto con agua hervida en ambas extremidades inferiores, resultando el más
afectado la extremidad izquierda.
La evolución de la quemadura es tórpida el paciente presenta picos febriles de 39 ° y
presenta secreción purulenta en toda la extensión del área quemada, motivo por el
cual los familiares deciden trasladarlo al hospital Guillermo Almenara Irigoyen.
SITUACIÓN PROBLEMATICA
Paciente despierto, desorientado, agitado, pálido y diaforético. Presenta ulceras
profundas con secreción serosa en ambos miembros inferiores, pero con mayor
compromiso en Miembro Inferior Izquierdo
Paciente refiere que el pie izquierdo moviliza con mucha dificultad, no le duele, pero
siente que le pesa. El paciente se encuentra resignado a perder el pie izquierdo
Siente que será una carga para su familia, el paciente vive con su familia, refiere que
toda su familia y amistades lo están apoyando
El paciente es casado, tiene 4 hijas, hace 2 años que no tiene actividad sexual
(Disfunción Eréctil)
El paciente se encuentra ansioso, preocupado y pensativo por su estado de salud,
indica que acepta transfusion sanguíneo
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
PA: 110/60 mmhg, FC: 135 lpm, FR: 32 rpm, T°: 39.2 ºC, SatO2 : 94 %
Peso: 110 kg. Talla: 1.65 cm, Glucosa: 347. Urea: 80. Creatinina: 2.5
Sistema Respiratorio: A la auscultación pasaje de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, latidos cardiacos rítmicos incrementados, ruidos hidroaéreos
presentes.
Sistema Cardiovascular: Frecuencia cardiaca incrementada
Sistema Genito Urinario: Orina de color amarillo Oscuro, turbio, Glucosa en orina 1+,
Proteína en orina 1+, Flujo Urinario: 100 ml/hora
TIEMPO DE EVOLUCION:
FECHA DE INICIO: hace 20 días
CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
ANTECEDENTES:
• Alergias: Niega
• Familiares: madre diabética hace 25 años / hermana diabética hace 8 años.
• Patológicos: Diabetes Mellitus II hace 20 años
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
• Diabetes Mellitus II no controlada
DATOS DE FILIACIÓN:
• Edad: 43 años
• Sexo: Masculino
• Etapa de vida actual: Adulto
• Estado civil: Casado
• Religión: católica